Пятое колесо системы медицинского страхования: что такое ДМС и кому оно нужно

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Пятое колесо системы медицинского страхования: что такое ДМС и кому оно нужно». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Процедура получения добровольного полиса и так весьма проста, и еще упрощается тем, что физическое лицо платит страховую премию. В силу своей выгоды страховщики готовы идти на многие условия страхователя и даже менять договор под конкретного клиента. Однако оформить полис ДМС могут далеко не все — страховые компании понимают, что некоторые категории граждан изначально в зоне риска, а, значит, придется часто компенсировать им страховые случаи. В получении полиса ДМС откажут тяжелобольным людям (ВИЧ, онкология), а также пациентам с зафиксированной наркотической зависимостью. Не высоки шансы на платную страховку и у лиц пенсионного возраста (старше 65 лет).

На рынке медицинского страхования сейчас представлено множество видов ДМС. Обычно страховщики предлагают такие страховые программы (с соответствующим набором услуг), как:

• амбулаторно-поликлиническое обслуживание;
• стационарная медицинская помощь, включающая госпитализацию и хирургическое вмешательство;
• скорая медицинская помощь;
• стоматология;
• услуги врача на дому;
• эксклюзивные программы, которые могут включать в себя консультации со специалистом по телефону и доставку лекарств на дом. Кроме того, специальные программы ДМС действуют для беременных женщин и детей.

Как оформляется полис добровольной страховки

Есть два варианта получения добровольной страховки — напрямую через страховщика или по трудовому договору на основном месте работы. Многие работодатели даже включают страховку по ДМС в перечень своих преимуществ для привлечения успешных кандидатов. Более того, если руководитель заключил договор коллективного добровольного страхования, у сотрудников есть возможность вписать в платную страховку своих родственников (не всех, конечно) на льготной основе. Однако такой вариант действует не всегда, это нужно уточнять у работодателя.

1. Зачем бизнесу ДМС:

• повысить лояльность сотрудников;
• получить козырь в борьбе за таланты на рынке труда;
• сократить количество больничных и повысить производительность труда;
• продемонстрировать стабильность, уверенность и готовность инвестировать в сотрудников.

1. Программа добровольного медицинского страхования — это такой конструктор, куда можно добавить только нужные вам опции.
2. Есть разные тарифы ДМС, которые различаются только набором клиник и сложностью согласования дорогостоящих медицинских услуг.
3. Полис оформляется на 12 месяцев, оплата поквартальная.
4. Если бизнесу не хватает ресурсов на запуск программы ДМС, то можно разделить эти расходы с сотрудниками.
5. При выборе провайдера стоит ориентироваться на отзывы эйчаров из других компаний, известность и технологичность страховой компании. Лидеры рынка — СберЗдоровье, BestDoctor, АльфаСтрахование, РЕСО-Гарантия.
6. Со страховой компанией можно торговаться: если продемонстрировать более выгодные коммерческие предложения конкурентов, есть шанс получить скидку.
7. Отзывы сотрудников — главный критерий эффективности ДМС. Собирать обратную связь нужно как минимум в середине и в конце действия договора.

Что такое ОМС: как оформить, как пользоваться

Обязательное медицинское страхование (бесплатное) — важная часть социальной системы государства. Любой гражданин РФ — вне зависимости от социального статуса, места жительства и уровня дохода — имеет право на лечение в рамках этой программы. Впрочем, услуги являются условно бесплатными: все работодатели производят отчисления в соответствующий фонд, а из него деньги уходят в поликлиники и больницы.

Оформить полис может любой гражданин России, а также проживающий на территории РФ иностранец, беженец или лицо без гражданства. Прописка или регистрация не требуется — нужен только паспорт и СНИЛС (опционально). Для получения документа достаточно обратиться в любую страховую, которая входит в систему ОМС, и заполнить заявление. После этого необходимо прикрепиться к районной поликлинике — порядок действий подскажут вам в регистратуре.

С полисом вы можете лечиться в любой государственной поликлинике на территории РФ. Здесь есть небольшой нюанс: в разных регионах работают разные страховые. Сложностей не возникнет, если вы живете на одном месте. Но при переезде нужно будет выбрать удобную для вас поликлинику и проверить, работает ли с ней ваша страховая. Если да, обратитесь в офис этой компании и сообщите, что теперь будете лечиться в другом городе.

Если нет, процедура будет немного сложнее:

• Узнайте в регистратуре выбранной поликлиники, какие страховые с ней сотрудничают. Если компаний несколько, изучите их условия. Страховка везде одинаковая, но вот комплекс услуг может отличаться. Решающим фактором может стать офис страховой возле вашего дома или круглосуточная телефонная поддержка.
• Захватив паспорт и СНИЛС, обратитесь в офис страховой. Напишите заявление о смене полиса — после этого представитель компании выдаст вам временное свидетельство и назовет дату, когда можно будет забрать постоянный полис.
• С временным свидетельством и паспортом обратитесь в регистратуру поликлиники и попросите форму заявления для прикрепления к медицинскому учреждению. Заполните ее и верните в регистратуру.

После этого вы сможете пользоваться любыми бесплатными услугами поликлиники, которые предусмотрены государственной программой. Перечень можно уточнить в медицинском учреждении (обычно он висит на информационном стенде возле регистратуры) или в страховой компании.

Медицинское страхование: страховой случай

Как вызвать врача по ДМС при наступлении страхового случая? Пациент обращается в медицинское учреждение и сообщает необходимые данные. Кроме ФИО необходимо указать номер страхового полиса и причину обращения.

Список доступных клиник, в которых пациент может обслуживаться, указан в программе страхования. При обращении в медучреждение необходимо предъявить документ или сообщить номер полиса.

Как вызвать врача на дом по ДМС? Алгоритм действий привычный, как для обычного обращения. Вызов совершается по телефону или через оформление онлайн-заявки. После обработки заявки координатор в рабочее время связывается с больным и уточняет информацию. В экстренном случае необходимо звонить в службу помощи страховой компании или в городскую службу «103».

Важно знать, как записаться по ДМС. При наступлении страхового случая, человек должен быстро среагировать и воспользоваться медицинской услугой в установленном порядке.

Все программы ДМС можно разделить на четыре большие группы

1. Базовая. Схожа с ОМС, только набор медицинских клиник будет шире, а также можно получить дополнительные услуги в зависимости от условий страховщика. Такой полис стоит дешевле других. Его выгодно оформлять людям с крепким здоровьем, которые редко посещают больницы. Он включает бесплатные консультации врачей, базовые терапевтические услуги, ограниченный набор анализов, лимитированный вызов врача на дом. Если основные сервисы покрыты вашим полисом обязательного медицинского страхования, есть смысл подобрать специализированную программу, чтобы расширить перечень доступных услуг. Например, для ведения беременности, комплексной помощи при ДТП и т. п.
Страховка не покрывает высокотехнологичное лечение или узкопрофильных специалистов.

2. Расширенная. Полис ДМС охватывает (в дополнение к базовым услугам) приемы у врачей узкого профиля, физиотерапию, лечебные массажи. Некоторые программы страхования дают право экстренной записи к врачу.

3. Полная. В такой программе учтены все медицинские услуги, расширенные анализы, госпитализация, вызов скорой помощи по вашему адресу, специфичные сервисы вроде принятия родов, услуг психотерапевта, нутрициолога. Предусмотрено получение медицинской помощи за рубежом. Стоимость полиса достаточно высокая, однако при наличии хронических и специфичных заболеваний вы заплатите за страховку значительно меньше, чем за визиты к специалистам в совокупности без страховки.

4. Комбинированная. Это гибкая программа, которую вы «собираете» сами. Полис ДМС будет включать только те услуги, которые действительно могут вам потребоваться.

Противники добровольного медицинского страхования часто утверждают, что это пустая трата денег. Мол, полис не имеет сильных преимуществ перед обычным ОМС, а стоит намного дороже. На деле это не так, если знать, как работает ДМС.

Плюсы ДМС:

• возможность обслуживаться в частных клиниках, где хорошее оборудование и нет очередей;
• доступ к узким специалистам, которых в муниципальных клиниках иногда попросту не бывает;
• дополнительные бонусы вроде телемедицины (телефонных консультаций);
• вызов частной скорой, которая иной раз приезжает быстрее обычной.

Однако нельзя умалчивать и о недостатках:

• иногда врачи в частных клиниках те же самые, что и в государственных (иными словами, меняется уровень не компетентности, а лишь вежливости при обслуживании);
• если нужная услуга не покрывается полисом, придется платить из своего кармана;
• необходимо потратить довольно высокую сумму, которая сгорает, если не было обращений за медицинской помощью;
• круг клиник, где можно лечиться, ограничен.

Как оформить ДМС самостоятельно

Если работодатель не предлагает добровольную медицинскую страховку, можно оформить ее индивидуально, как физическое лицо. Правда, сделать это довольно сложно.

Страховые компании руководствуются следующей логикой. Россия — это страна, где есть обязательное медицинское страхование, которым пользуется подавляющая часть населения. Деятельность частных клиник тоже развита, но зачастую лечение в них носит разовый характер — например, когда услугу/процедуру нельзя получить по ОМС или нужный специалист попросту недоступен.

Если физическое лицо оформляет себе ДМС, напрашивается вывод, что человек планирует дорогостоящее лечение. В противном случае нет смысла отдавать ощутимую сумму «просто так».

В связи с этим перед оформлением полиса страховая старательно выясняет, что сподвигло человека на такой шаг. Хронические заболевания, вредные привычки, опасные работа или хобби — все это повышает стоимость страховки или вообще приводит к отказу в оформлении полиса.

Поэтому проще и дешевле действовать через руководство фирмы, в которой вы работаете.

Что входит в добровольное медицинское страхование

При заключении договора ДМС страхователь вправе самостоятельно выбрать пакет медицинских услуг, которые желает получить. Этот пакет называется страховой программой.

От количества и цены каждой услуги зависит стоимость полиса.

Как правило, СК разрабатывают стандартные пакеты страхования, которые затем предлагают клиентам.

В различные страховые программы входят услуги из следующего списка:

1. консультация врачей при приеме пациента в клинике и на дому (в том числе, врачами узкой специализации);
2. лабораторные исследования;
3. аппаратные методы диагностики;
4. постановка диагноза;
5. назначение и проведение курса лечения, в том числе – в стационарных условиях;
6. выписка рецептов;
7. ведение и выдача больничного листа;
8. выполнение аппаратных и мануальных лечебных процедур (в том числе, внутримышечных, внутривенных инъекций);
9. санаторно-курортное и реабилитационное лечение.

Владимир Гераскин, PricewaterhouseCoopers: — В медицинских компаниях констатируют снижение доли пациентов с полисами ДМС. После введения санкций, девальвации рубля и падения доходов населения рынок ДМС сократился. Частные клиники начали активно выходить на рынок ОМС. Если в 2013 году в системе ОМС работало 618 коммерческих медицинских организаций, или 7 % от общего числа, по данным Фонда ОМС, то в 2018-м — 3 013, или более трети. Частным клиникам становится все сложнее конкурировать за «платных» клиентов, а работа в ОМС позволяет расширить круг пациентов. Серьезных стимулов для компаний, страхующих сотрудников по программам ДМС, нет, так что рассчитывать на существенный рост сегмента ДМС не приходится.

Страховку может оформить любой дееспособный гражданин Российской Федерации, а также юридические лица и иностранцы, имеющие временную прописку на территории страны.

По способам оплаты можно выделить три вида ДМС:

1. Компенсационный. Предусмотрен для физических лиц. Деньги переводятся в больничное учреждение пациентом, после чего он предоставляет страховой компании чек и другие бумаги, подтверждающие расходы, а взамен получает финансовое возмещение.
2. Восстановительный. Страхователь платит указанную в договоре сумму, а при наступлении страхового случая деньги на выздоровление переводятся из накоплений, при этом после расторжения договора остаток капитала возвращается страхователю.
3. Безвозвратный. Это базовая форма, используемая большинством работодателей. Ее суть в том, что средства вносятся на медобслуживание трудового коллектива, а часть финансов уходит на оказание медицинских услуг, но неизрасходованные деньги остаются у компании. Размер страховых взносов для всех одинаковый, а помощь получает нуждающийся.

После оформления полиса ДМС страховая компания обязательно выдает застрахованному лицу памятку. В ней содержатся специализации врачей, количество и наименование медицинских манипуляций, список клиник и больниц, варианты исключений из страхового случая. Также там обязательно будут указаны номера телефонов для вызова скорой помощи и плановой записи к врачу. Вам нужно будет назвать свои данные и номер полиса. Если вы застрахованы работодателем, необходимо сообщить название его юридического лица.

На сайтах страховых компаний, предлагающих услугу ДМС, есть соответствующий раздел “Если наступил страховой случай”. Обычно там указаны все необходимые номера телефонов и электронная почта. Также часто есть возможность оставить заявку онлайн на звонок специалиста из страховой организации.

Особенности оформления договора ДМС

Для покупки полиса нужно обратиться в страховую компанию, имеющую лицензию на страховую деятельность. При выборе страховщика рекомендуем изучить его репутацию на рынке, предлагаемые программы страхования, тарифы.

При наличии у страхователя некоторых тяжелых или хронических заболеваний СК может отказать в страховке или увеличить стоимость полиса.

В перечень не включают процедуры, не связанные с медицинскими показаниями, например, например пластические операции для улучшения внешности. СК будет оплачивать только услуги, назначенные врачом.

Для корпоративного страхования на предприятии необходимо издать нормативные документы, в которых указать цели ДМС, условия страхования (суммы, услуги, лица, имеющие право на страхование). Всю информацию о медицинской страховке вносят в трудовые договора с каждым работником или в колдоговор.

Внимательно читайте условия договора. Если что-то не нравится, обсудите это со специалистом СК, чтобы внести соответствующие изменения.

Что такое полис ДМС? Для граждан, которые не участвуют с системе ОМС (безработные, работающие неофициально), страховка может быть единственным видом возмещения затрат в случае болезни. Добровольное страхование расширяет спектр медицинских услуг гарантируемых государством по программе ОМС, обеспечивает лечение вне очереди, позволяет при наступлении страхового случая покрыть расходы на процедуры, которые не включены в общий перечень ОМС.

Как работает система ДМС в России

Талон ДМС в большинстве случаев приобретается работодателями для своих подчиненных. Из-за относительно высокой стоимости пользование услугами такого рода частными лицами несколько ограничено.

Для приобретения талона ДМС клиенту необходимо обратится в компанию, занимающуюся страхованием, имея при себе удостоверительные документы. В некоторых фирмах обязательным этапом заключения договоренности является прохождение расширенного медицинского осмотра и заполнение нескольких анкет.

В случае необходимости пользования услугами, предусмотренными договором, рекомендуется позвонить своему страховому агенту. Представитель компании расскажет, куда именно необходимо обратиться, при этом любым другим способом посодействует получению помощи клиентом. В ургентных ситуациях допускается вызов неотложной помощи по короткому номеру без предварительного уведомления страхового агента. В случае госпитализации рекомендуется сообщить о случившемся представителям компании для покрытия расходов лечения.

Зачастую алгоритм оказания медицинской помощи в рамках полюса ДМС выглядит следующим образом:

1. После визита к специалисту клиент получает направление для консультации врачами узкого профиля (при необходимости) или сдачи анализов.
2. Копия направления, предоставленного доктором, отсылается страховому агенту для активации полюса.
3. Представитель страховой компании, совместно с клиентом, выбирает медицинское учреждение для последующего прохождения обследования и лечения.
4. Выполнение необходимых лечебных процедур.

Оформить полис добровольного медстрахования можно 2 способами:

• лично обратившись в офис СК;
• онлайн.

В последнем случае оформляется, как правило, только базовая страховка или готовая программа.

Договор можно получить в электронном виде в СК, можно также заказать его доставку.

Личное обращение требуется для оформления расширенной страховки или для подбора индивидуальных условий. Схема действий в этом случае следующая:

1. Обратитесь к выбранному страховщику.
2. Обсудите выбор подходящей программы.
3. Предоставьте необходимые документы.
4. Заключите страховой договор.
5. Оплатите страховые взносы.
6. Получите полис ДМС.

Похожие записи:

• Как объявить и оформить выговор за опоздание на работу
• Нормативы По Одн В Кемеровской Области В 2022г
• О представителях в гражданском процессе